Приложение N 1
к заявлению

Дело N	 		 	Получено в электронном виде с Единого портала	
				государственных и муниципальных услуг и функций	

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия	СКВОРЦОВА	
Имя 	СВЕТЛАНА	
Отчество	ИВАНОВНА	
									
2. Пол	 		Мужской 	Х	Женский	 3. Дата рождения	23.10.1980		
									
4. Предыдущие персональные данные:	
4.1. Фамилия	ДРОЗДОВА	
Имя 		
Отчество		Дата изменения	05.07.1999	
Место изменения	ЗАГС ПО ПЕТРОГРАДСКОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
4.2. Фамилия	ОРЛОВА	
Имя 		
Отчество		Дата изменения	23.12.2007	
Место изменения	ЗАГС ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
4.3. Фамилия	ВОРОБЬЁВА	
Имя 		
Отчество		Дата изменения	01.04.2015	
Место изменения	ЗАГС ПО КАЛИНИНСКОМУ РАЙОНУ Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА	
4.4. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.5. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.6. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		
4.7. Фамилия		
Имя 		
Отчество		Дата изменения		
Место изменения		

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление		Подпись заявителя/законного представителя	
Дата приема документов	09.01.2018			
Регистрационный номер				
Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление